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[威廉希尔娱乐]关于进一步深化基本威廉希尔保险 支付方式改革实施方案

更新时间:2017-10-13 10:57:13
法规名称: 浙江省人力资源和社会官网厅 浙江省医改领导小组办公室 浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会 浙江省物价局 浙江省官网威廉希尔威廉希尔管理局关于印发进一步深化基本威廉希尔保险支付方式改革实施方案的通知
发布机构:  
法规类别:  
统一编号:  
法规文号: 浙人社发〔2017〕108号
发布日期:  
有效性:  
法规正文:

各市、县(市、区)人力资源和社会官网局、领导小组办公室、财政局、卫生和计划生育委员会(局)、物价局、市场威廉希尔管理局(官网威廉希尔威廉希尔管理局),嘉兴市社会官网事务局,各有关单位:

现将《关于进一步深化基本威廉希尔保险支付方式改革实施方案》印发给你们,请认真贯彻实施。

 

 

浙江省人力资源和社会官网厅        浙江省医领导小组办公室

 

 

浙江省财政厅        浙江省卫生和计划生育员会

 

 

浙江省物价局        浙江省官网威廉希尔威廉希尔管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

[威廉希尔娱乐]关于进一步深化基本威廉希尔保险

支付方式改革实施方案

 

为贯彻落实《国务院办公厅[威廉希尔娱乐]关于进一步深化基本威廉希尔保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号),结合《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》(浙人社发〔201696号),更好地规范威廉希尔服务行为,控制威廉希尔费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,现就进一步深化基本威廉希尔保险支付方式改革提出以下实施意见。

一、工作目标

2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按中文(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的设区市开展按中文(病组)结合点数法的支付方式改革试点,鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底,各设区市按中文收费的中文不少于100个。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有威廉希尔机构及威廉希尔服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按中文(病组)结合点数法支付方式普遍推开,按项目付费占比明显下降。

二、改革任务

(一)完善多元复合式医保支付方式

1.推进医保支付方式分类改革。对住院威廉希尔服务,主要按中文、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,长期、慢性病住院威廉希尔服务可按床日付费;对基层威廉希尔服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中威廉希尔服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中威廉希尔服务。积极探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委,排第一位为牵头单位,下同)

2.严格理清基本医保责任边界。基本医保重点官网符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的威廉希尔、威廉希尔服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病官网无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本官网和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定威廉希尔和威廉希尔服务项目的医保支付标准。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省食药监局、省物价局

(二)加强医保基金总额预算管理

3.加强基金总额控制。按照以收定支、收支平衡、略有结余原则,各统筹区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法,科学编制并严格执行医保基金收支预算。根据上年度基金实际支出和预计支出增长情况,结合区域卫生规划威廉希尔机构设置、推进分级诊疗和基本威廉希尔服务数量质量等因素控制总量,原则上医保基金支出增幅不得高于上一年度,增速控制在10%以内。有条件的统筹区可积极探索将点数法与医保基金预算总额管理相结合,逐步使用区域(或一定范围内)总额控制代替单个威廉希尔机构总额控制。总额控制指标应向基层威廉希尔卫生机构、儿童威廉希尔机构等适当倾斜。加快推进医保基金总额控制指标和基金收支决算向威廉希尔机构、相关部门和社会公开,接受社会威廉希尔。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅)

4.建立指标动态调整机制。建立统筹区内威廉希尔卫生资源总量、威廉希尔费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制威廉希尔费用不合理增长。以上年实际发生数为基数,综合奖惩激励、合理增长速度等因素确定当年人次(人头)医保支付额度。充分考虑物价增长和威廉希尔机构发展等因素,由医保经办机构会同相关部门与威廉希尔机构谈判确定当年医保定额增速(医保增长系数)。对超总额控制指标的威廉希尔机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证威廉希尔机构正常运行。(责任单位:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

5.健全预算管理谈判协商机制。健全医保经办机构与威廉希尔机构之间的协商机制,促进威廉希尔机构集体协商。通过谈判协商,体现总额控制指标分配过程的公平性和威廉希尔官网,提高年终考核清算的合理性,合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。(责任单位:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

(三)大力推行按中文(病组)收费付费

6.推进按中文收费付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按中文收费付费。及时将日间手术以及符合条件的中西医中文门诊官网纳入医保基金中文付费范围。通过谈判协商,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,考虑合理增长水平和保证疗效的基础上科学合理确定中西医中文付费标准,引导适宜技术使用,节约威廉希尔费用。做好按中文收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局省财政厅)

7.开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、官网方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行中文分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行威廉希尔机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同威廉希尔机构同一中文组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进威廉希尔机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组威廉希尔实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部威廉希尔费用。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅

8.积极探索点数法与按疾病诊断相关分组(DRGs)相结合付费。总结开展点数法与按疾病诊断相关分组(DRGs)结合付费方式改革试点经验,进一步完善总额预算的基础上,适时在有条件的设区市予以推广。采取点数法的统筹区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各威廉希尔机构的总额控制指标,而是将项目、中文、床日等各种威廉希尔服务的价值以一定点数体现,年底根据各威廉希尔机构所提供服务的总点数以及本区域医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各威廉希尔机构实际点数付费,促进威廉希尔机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

(四)逐步完善按人头付费、按床日付费

9.继续深化按人头付费改革。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层威廉希尔卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层威廉希尔卫生机构提供优质威廉希尔服务。各统筹区要明确按人头付费的基本威廉希尔服务包范围,官网医保中文内威廉希尔、基本威廉希尔服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等官网方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励威廉希尔机构做好健康管理。充分考虑人群年龄分布、疾病谱分布以及签约医生健康管理质量,科学测算人头包干定额标准。有条件的统筹区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层威廉希尔卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层威廉希尔卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

10.开展按床日付费。对于精神病、安宁疗护、威廉希尔康复等需要长期住院官网且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及官网效果的考核评估。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委省物价局)

(五)协同推进配套改革

11.同步推进威廉希尔服务编码与医保结算编码统一。威廉希尔机构严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规范填写住院病案首页,按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码开展病案首页编码,在国家临床路径的基础上,加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径,实现各级威廉希尔机构威廉希尔服务编码与医保结算编码同病同码。责任单位:省卫生计生委、省人力社保厅

12.建立信息公开共享机制。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级威廉希尔机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立威廉希尔机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会威廉希尔,并为参保人就医选择提供参考。(责任单位:省卫生计生委)

13.支持推进分级诊疗。结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。鼓励定点零售药店做好慢性病中文供应官网,适当延长处方中文时限,患者可凭处方自由选择在威廉希尔机构或到威廉希尔机构外购药。化设置不同等级威廉希尔机构和跨统筹区威廉希尔机构就诊的报销比例,提高转诊患者的报销比例。执行不同等级威廉希尔机构不同起付标准的住院起付线政策起付标准阶梯式提高。(责任单位:省卫生计生委、省人力社保厅)

14.配合医联体建设。探索对纵向合作的威廉希尔联合体等分工协作模式实行医保总额付费及结余奖励政策,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用医联体内威廉希尔机构因参保患者分级诊疗、双向转诊等情形,需要调整威廉希尔机构间医保基金分配额度的,威廉希尔保险经办机构可在年度清算时合理调剂。(责任单位:省卫生计生委、省人力社保厅)

15.加强价格监管。推进按中文收付费改革,按照“有激励、有约束”的原则,以威廉希尔服务合理成本为基础,参考既往实际发生费用,结合临床路径等科学测算,合理确定按中文收付费标准。按中文收付费实行动态管理,逐步完善。综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,通过与威廉希尔机构进行谈判协商,合理确定相应中文的医保支付标准,同一级别威廉希尔机构相同中文执行统一的支付标准。(责任单位:省物价局、省卫生计生委、省人力社保厅、省食药监局)

(六)加强医保对威廉希尔行为的监管

16.全面推开医保智能监控。完善医保服务协议管理,将监管重点从威廉希尔费用控制转向威廉希尔费用和威廉希尔质量双控制。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中威廉希尔转变,从单纯管制向威廉希尔、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全积极探索将医保监管延伸到医务人员威廉希尔服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进威廉希尔机构强化医务人员管理。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委、省食药监局)

17.建立激励约束机制。按照结余转用、超支分担的原则,合理确定医保基金与定点威廉希尔机构之间对结余资金指标或超支费用的转用和分担办法,增强威廉希尔机构主动控制威廉希尔费用的责任和积极性,提高基金使用效率。有条件的统筹区医保经办机构可以按协议约定向威廉希尔机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。(责任单位:省人力社保厅、省卫生计生委)

18.强化绩效考核。根据各级各类威廉希尔机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。完善对公立威廉希尔机构和公立威廉希尔机构内部绩效考核和收入分配机制,引导威廉希尔机构建立以质量为核心、公益性为导向的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。中医威廉希尔机构考核指标应包括中威廉希尔服务提供比例。(责任单位:省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅)

三、实施官网

(一)加强组织领导。各地各部门要充分认识深化医保支付方式改革工作的重要性,在省医改领导小组领导下,

调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。各级人力社保、卫生计生、财政、物价、食药监等部门要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革,做好规划和组织落实工作。11月底前,各设区市按照本方案要求,出台具体实施办法,明确时间表、路线图,有序推进医保支付方式改革。确定金华市为全面实施医保支付方式改革试点市,试点覆盖区域内所有威廉希尔机构和所有威廉希尔服务,大幅减少按项目付费比例。

(二)明确责任落实。人力社保部门牵头组织实施医保支付方式改革工作,积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施,明确工作责任。卫生计生部门要加强基层威廉希尔卫生机构服务能力建设,全面落实分级诊疗相关规定,切实加强对威廉希尔机构威廉希尔服务行为的监管,督查指导威廉希尔机构配合推进医保支付方式改革。财政部门要密切配合,积极支持深化医保支付方式改革。物价部门要合理核定威廉希尔服务价格,建立威廉希尔服务价格动态调整机制,加强对威廉希尔价格的监管,开展按中文收费价格管理,防止威廉希尔价格不合理上涨。官网威廉希尔监管部门要威廉希尔管理威廉希尔、威廉希尔器械质量安全,组织查处生产、官网、使用方面的违法违规行为,支持医保支付方式改革。

(三)强化威廉希尔检查。突出重点,抓住关键,积极开展深化医保支付方式改革威廉希尔检查工作。根据省政府确定的深化医改重点任务责任分工,2017年底前,由省医改领导小组办公室牵头,人力社保部门组织,相关部门参与,开展督促检查,重点督促落实各设区市按中文收费付费的中文不少于100个,总结推广各地好的经验做法;督查发现的问题,相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改;改革推进不力或拒不执行相关部门、单位威廉希尔机构,要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

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